Student / Estudiante

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Aviso: Necesitarás adjuntar una foto reciente al final de esta solicitud. Si no puedes adjuntarla ahora, no sigas con esta solicitud y vuelve cuando tengas la fotos lista. No se aceptarán las solicitudes incompletas.

1. Colegio / School *

Santa María del Pilar

Hall

Conard

Otro/Other

2. Nombre(s) y Apellidos / Complete name *

3. Sexo / Sex *

Masculino / Male

Femenino / Female

4. Dirección de correo electrónico / E-mail address *

5. Dirección de casa / Home address' *

6. Teléfono fijo y móvil / Home and cell phone *

7. Fecha de nacimiento / Date of Birth *

8. Clase actual de inglés y profesor(a) / Present Spanish class and teacher *

9. Tutor / Guidance Counselor *

10. Curso / Grade *

2º de ESO / 8

3º de ESO / 9

4º de ESO / 10

1º Bachillerato / 11

11. Nivel de inglés / Level of Spanish *

Bajo / Low

Normal / Average

Bueno / Good

Muy bueno / Very good

12. ¿Has practicado inglés fuera de clase? En caso afirmativo, explica. / Have you practiced Spanish outside of class? If so, explain. *

13. ¿Te gustaría como compañero/a? / Who do you prefer as a partner? *

Chico / Boy

Chica / Girl

No importa / Either

14. ¿Tienes alguna alergia? En caso afirmativo, da detalles, tratamiento, etc. / Do you suffer from any allergies? If yes, give details, treatment, etc. *

15. ¿Recibes algún tratamiento médico? En caso afirmativo, da detalles, tratamiento, etc. / Do you receive any special medical treatment? If yes, give details, treatment, etc. *

16. ¿Sigues alguna dieta especial? En caso afirmativo, explica. / Do you follow a special diet? If yes, explain. *

17. ¿Tienes alguna discapacidad física? En caso afirmativo, da detalles para que tu familia esté al tanto de tus posibles necesidades. / Are you physically challenged? If yes, give details so that your host family may be aware of any special needs. *

18. ¿Fumas?/ Do you smoke? *

Sí / Yes

No / No

19. ¿Te importaría vivir en una casa donde fumaran? En caso afirmativo, explica. / Would you mind living in house with smokers? If yes, explain. *

20. ¿Tienes algún animal en casa? En caso afirmativo, especifica. / Do you have animals at home? If yes, give details. *

21. ¿Te importaría vivir en una casa en la que hubiera animales? En caso afirmativo, especifica. / Would you mind living in a host home with animals? If yes, give details. *

22. ¿Cuál es tu religión? ¿Sueles asistir a servicios religiosos? / What is your religious affiliation? Do you usually attend religious services? *

23. ¿Cuál(es) de las siguientes características te describe(n) mejor? SELECCIONA TODOS QUE TE DESCRIBAN / Which of the following best describes you? CHECK ALL THAT APPLY! *

24. Enumera 3 palabras que tus amigos emplearían para describirte (aparte de las de arriba). / List 3 words (other than those above) that friends would use to describe you. *

25. Di tus defectos. / List your weaknesses/bad habits. *

26. Ver la tele o películas / Watching TV or movies *

Nada / Not at all

Poco / Little

Algo / Some

Mucho / A lot

27. Escuchar música / Listening to music *

Nada / Not at all

Poco / Little

Algo / Some

Mucho / A lot

28. Tocar un instrumento musical / Playing a musical instrument *

Nada / Not at all

Poco / Little

Algo / Some

Mucho / A lot

29. Leer / Reading *

Nada / Not at all

Poco / Little

Algo / Some

Mucho / A lot

30. Practicar Deportes / Playing Sports *

Nada / Not at all

Poco / Little

Algo / Some

Mucho / A lot

32. Trabajo de verano / Summer job *

Nada / Not at all

Poco / Little

Algo / Some

Mucho / A lot

34. Música favorita / Favorite music *

35. Películas favoritas / Favorite movies *

36. Lecturas preferidas / Preferred reading material *

37. Instrumento(s) musical(es) que tocas / Musical instrument(s) played *

38. Deportes que practicas / Sports played *

39. Otras aficiones / Other hobbies *

40. Explica tus motivos para solicitar este programa. / Indicate why you want to participate in this program. *

41. Describe a tu compañero/a ideal. / Describe your ideal partner. *

42. ¿Es importante que sea como tú? / Is it important that he/ she be like you? *

Sí / Yes

No / No

43. ¿Tienes pensado algún plan especial para el verano cuando hospedes? / Do you have any special plans for the summer you will host? *

44. Hay algo más que quieres que sepamos? / Is there anything else you want us to know? *

45. ¿Entiendes que la participación en este programa es un compromiso de dos años, lo cual incluye recibir a un estuiante norteamericano? / Do you understand that participation in the exchange entails a two-year commitment, both hosting as well as allowing your child to go to Spain? *

Sí / Yes

No / No

46. Crees que tu casa reúne las condiciones necesarias para hospedar a un alumno extranjero? / Do you think your home meets all the necessary conditions to host a foreign student? *

Sí / Yes

No / No

47. Please attach a recent close-up photo of yourself. / Por favor, adjunta una foto tuya reciente de medio cuerpo.

Deportista / Athletic	Músico / Musical
Introvertido / Shy	Creativo / Creative
Tranquilo / Mellow	Intelectual / Academic
Activo / Active